Abstracto

Congreso de Salud Pública 2018: Factores de riesgo de bacteriemia en niños con desnutrición grave y sus consecuencias - Abu Sadat Mohammad Sayeem Bin Shahid - Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas

Abu Sadat Mohammad Sayeem Bin Shahid, Tahmeed Ahmed, KM Shahunja y Mohammod Jobayer Chisti

Planteamiento del problema: La bacteriemia es bastante común en niños con desnutrición aguda grave (SAM) con neumonía, que a menudo experimentan un desenlace fatal, especialmente en los países en desarrollo. Existe información limitada en la literatura médica sobre los riesgos de bacteriemia en niños con SAM y neumonía. Hemos examinado los factores asociados con la bacteriemia y su desenlace en niños menores de cinco años que fueron hospitalizados para el tratamiento de neumonía y SAM. Metodología y orientación teórica: En este estudio de casos y controles no emparejados, se inscribieron niños con SAM de ambos sexos, de 0 a 59 meses de edad, ingresados ??en el Hospital de Dhaka del Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas, Bangladesh (ICDDR, B) con tos o dificultad respiratoria y neumonía radiológica durante abril de 2011 a julio de 2012 (n = 405). Aquellos con neumonía, así como bacteriemia, constituyeron los casos (n = 18) y los niños con SAM seleccionados al azar con neumonía sin bacteriemia constituyeron los controles (n = 54). Resultados: Se aisló una amplia gama de patógenos bacterianos entre los casos, de los cuales 13 (72%) eran gramnegativos. La tasa de mortalidad fue mayor entre los casos que en los controles (28% frente a 9%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,111). En el análisis de regresión logística, después de ajustar los posibles factores de confusión, como la falta de vacunación DPT/polio oral/VIH/hepatitis, la vacunación contra el sarampión, los vómitos y la deshidratación clínica (alguna/grave), los niños con SAM con neumonía y bacteriemia tenían con mayor frecuencia antecedentes de falta de vacunación con BCG (IC del 95% = 1,17-29,98) y presentaban hipotensión diastólica (<50 mm de Hg) (IC del 95% = 1,01-12,86) no solo después de la corrección de la deshidratación sino también en su ausencia. Conclusión y significado: Los resultados de nuestro estudio sugirieron que la historia de falta de vacunación con BCG y la presencia de hipotensión diastólica en ausencia de deshidratación al ingreso son los predictores independientes de bacteriemia en niños con desnutrición aguda grave con neumonía. Los resultados indicaron la importancia de la continuación de la vacunación con BCG para producir beneficios más allá de los beneficios primarios. Antecedentes Los riesgos de muerte son altos cuando los niños con neumonía también tienen desnutrición aguda grave (SAM) como comorbilidad. Sin embargo, hay información publicada limitada sobre los factores de riesgo de muerte por neumonía en niños con SAM. Evaluamos los factores clínicamente identificables asociados con la muerte en niños menores de cinco años que fueron hospitalizados para el manejo de neumonía y SAM. Métodos Para este diseño de caso-control no emparejado, se estudiaron niños con SAM de ambos sexos, de 0 a 59 meses, ingresados ??en el Hospital de Dhaka del Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas, Bangladesh (icddr,b) durante abril de 2011 a julio de 2012 con neumonía radiológica. Los niños SAM con neumonía que tuvieron un desenlace fatal constituyeron los casos (n = 35), y los niños SAM seleccionados al azar con neumonía que sobrevivieron constituyeron los controles (n = 105).Resultados La mediana (rango intercuartil) de edad (meses) fue comparable entre los casos y los controles [8,0 (4,9, 11,0) vs. 9,7 (5,0, 18,0); p≤0,210)]. En el análisis de regresión logística, después de ajustar los posibles factores de confusión, como vómitos, estado mental anormal e hipotensión sistólica (<70 mm de Hg) en ausencia de deshidratación, los casos fatales de niños menores de cinco años con desnutrición grave y neumonía fueron más a menudo hipoxémicos (OR =  23,15, IC del 95 % =  4,38–122,42), presentaron deshidratación clínica (alguna/grave) (OR =  9,48, IC del 95 % =  2,42–37,19), distensión abdominal al ingreso (OR = 4,41; IC del 95 % = 1,12-16,52) y recibieron transfusión sanguínea (OR = 5,50; IC del 95 % = 1,21-24,99) para el tratamiento de la hipotensión sistólica resistente a los cristaloides. Discusión Observamos que la transfusión sanguínea utilizada para el tratamiento de la hipotensión sistólica refractaria se reveló como el predictor independiente de muerte en niños menores de cinco años con SAM y neumonía, una información muy importante para los médicos en las salas de cuidados intensivos de los países en desarrollo. La OMS recomienda la transfusión de sangre en niños gravemente desnutridos que no se recuperan del choque séptico incluso después de la infusión de dos bolos consecutivos de líquido isotónico [8] . El manejo protocolizado de estos niños en nuestro hospital siguió esta recomendación  [13] . Hipotensión sistólica, además de características de sepsis (definida por nuestra guía local)  [15] ,  [16], se utilizan como marcador de choque séptico en niños con SAM, especialmente en entornos con recursos limitados. Los niños con hipotensión sistólica y que no respondían a los cristaloides recibieron transfusiones de sangre pero no recibieron diuréticos y tuvieron un desenlace fatal frecuente. No tenemos ninguna explicación inmediata para este hallazgo. Todos los niños de nuestro estudio recibieron transfusiones de sangre debido a un choque séptico refractario a la terapia de fluidos, que podría deberse a una disfunción miocárdica séptica caracterizada por una disminución de la fracción de eyección con dilatación de los ventrículos. La muerte en esta población especial suele ser muy alta incluso con un tratamiento adecuado, no solo en los países en desarrollo sino también en los países desarrollados. Sin embargo, el impacto de la transfusión de sangre en el deterioro de la función cardíaca en los niños con SAM no está claro para nosotros. Datos recientes sugieren que la reducción del transporte de sodio y cloruro epitelial alveolar en niños con SAM neumónica impide la eliminación de líquido de los exudados alveolares. Esto puede contribuir al desarrollo de edema intersticial/insuficiencia cardíaca en los niños de nuestro estudio que recibieron transfusiones de sangre además de recibir líquidos cristaloides. Sin embargo, la evidencia clínica de sobrecarga de líquidos/insuficiencia cardíaca no fue diferente entre los casos y los controles. Por lo tanto, el edema pulmonar, una etiología común de muerte en niños neumónicos con SAM, podría no ser responsable del efecto perjudicial de la transfusión de sangre en nuestra población de estudio. Aunque un estudio anterior realizado en el hospital de Mulago, Uganda, experimentó muertes significativamente más altas después de la transfusión de sangre relacionada con el edema pulmonar en niños SAM en comparación con aquellos que no recibieron transfusión de sangre, la mayoría de las indicaciones de transfusiones de sangre en ese estudio fueron distintas del choque séptico y, a menudo, el uso de la transfusión de sangre no fue juicioso. No evaluamos la función cardíaca de estos niños para excluir la sobrecarga de líquidos como consecuencia de la transfusión de sangre. Un estudio reciente ha informado que el colapso cardiovascular en lugar de la sobrecarga de líquidos contribuye al exceso de muerte por reanimación rápida con líquidos en niños bien nutridos con choque séptico; sin embargo, la función cardíaca en niños SAM con choque séptico aún no se ha explorado, lo que necesita abordarse en estudios fisiopatológicos cuidadosamente realizados en el futuro. Conclusión y significado Identificamos la hipoxemia, la deshidratación clínica y la distensión abdominal como predictores independientes de muerte en niños con SAM y neumonía. Los niños con SAM y neumonía que requirieron transfusión de sangre para el tratamiento de la hipotensión sistólica resistente a los cristaloides también estuvieron en riesgo de muerte. Por lo tanto, la identificación temprana y el manejo oportuno de estos predictores de muerte simples y clínicamente reconocibles y desalentar el uso de la transfusión de sangre para el tratamiento de la hipotensión sistólica resistente a los cristaloides pueden ayudar a reducir las muertes en dicha población.